Profesor Martin Rusnák: Z pandémie COVID-19 sa stala zo dňa na deň senzácia

Epidemiológia je nanajvýš praktická veda, čo napokon preukazuje aj súčasná situácia. O možnom konci epidémie, ale aj iných skrytých ochoreniach sa zhovárame s lekárom profesorom Martinom Rusnákom, "pracujúcim penzistom" z Katedry verejného zdravotníctva Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity. A ako bude vyzerať život po "korone"? "Veľmi dúfam, že sa nenaplnia katastrofické predpovede o kriminalite, vojnách, biede a podobne. Určite nebudeme toľko lietať ako v dobách pred COVID-19. Bolo by dobré, keby ľudia pochopili, aj na základe skúseností z tejto pandémie, že pre nás je nevyhnutnosťou ostať súčasťou rozvinutej Európy, založenej na princípoch spolupatričnosti a spolupráce." 

Pozitívne pokračovanie pandémie máme vo svojich rukách

Slovensko sa zaraďuje medzi krajiny, ktoré najlepšie zvládajú súčasnú koronakrízu. Je už teraz dôvod „otvárať šampanské“?

Dôvodov na otváranie šampanského sa nájde vždy dosť. V súvislosti s pandémiou COVID-19 je skutočnosť, že máme pomerne málo úmrtí, málo chorých a tiež pozitívne testovaných dôvod pre opatrný optimizmus, ale určite nie pre oslavu ukončenia nebezpečenstva. Epidémie iných ochorení spôsobených vírusom, napríklad chrípky, nás učia, že tieto majú tendenciu sa vracať. Písal som o pandémii tzv. španielskej chrípky v minulosti, ktorá sa vrátila v troch vlnách.

Môže teda prísť druhá, prípadne tretia vlna tejto pandémie?

Nemecké príslovie hovorí: Začať je ľahko, vytrvať je umenie. To je presne prípad pandémie, vzorne sme uplatnili nosenie rúšok, nepodávanie si rúk, rozstupy a iné spôsoby sťaženia až znemožnenia prenosu vírusu medzi ľuďmi. Avšak postupným uvoľňovaním obmedzení nedôjde znovu k nárastu infikovaných? Budú sa ďalej naši obyvatelia správať rozumne? Ak áno, potom druhá a tretia vlna nemusí prísť. Ale čo ak nie? Potom príde aj druhá aj tretia vlna. Z veľkej časti pokračovanie pozitívneho priebehu pandémie na Slovensku máme v našich rukách, každý z nás. Teraz to bude ťažšie v porovnaní s mesiacmi, kedy nám hovorili, čo sa môže a čo nie.

Podľa lekárov Pavla Kolářa a Jaroslava Svobodu sa v Európe vyskytuje päť majoritných variant chromozómu Y. Tri sú v západnej Európe, dve prevažujú na východ od Rýna. Títo lekári zatiaľ tvrdia, že rozdielnosť variant Y chromozómu znamená, že napríklad v Česku mali menej ťažkých priebehov COVID-19 i nižšiu mortalitu. Ovplyvňuje genetika priebeh epidémií?

Zatiaľ je to hypotéza, rovnako ako účinok plošného očkovania proti tuberkulóze, alebo predpoklad, že niektoré spoločnosti sú viac náchylné sa podriadiť obmedzeniam ako iné. Na samotnú otázku odpovedám áno, ovplyvňuje, ale rozsah tohto ovplyvnenia je ťažko stanoviť vzhľadom na množstvo iných, silných faktorov.

COVID-19: Okrem testovania a liečby je dôležité aj ďalšie sledovanie

Ako hodnotíte protiepidemické opatrenia, ktoré boli prijaté na Slovensku? Boli adekvátne? Je lepšie proti epidémii bojovať plošne, alebo skôr odporúčate selektívne a vymedzené nariadenia?

Postoje oboch citovaných lekárov uverejnené v časopise Reflex sú mi blízke v tom, že kladú dôraz na individualizáciu opatrení, teda na ochranu jednotlivcov, ktorí sú vo zvýšenom riziku ťažkého priebehu ochorenia s prípadným fatálnym koncom. Sú to opatrenia, ktoré my učíme pri riešení epidémií, spôsobených infekčným činiteľom. Koncepcia vychádza z modelu troch T: Test, Treat, Track (testovať, liečiť a sledovať). Tento postup zaviedla Svetová zdravotnícka organizácia v opatreniach pri boji s maláriou. Mnohé krajiny, napríklad India, ho používajú aj v riešení pandémie COVID-19. Prvý z postupu, teda testovanie, sme zaviedli; druhý postup - liečba - je možná momentálne len izoláciou a nešpecifickou liečbou prejavov až po podporu dýchania. Dôležitá je tiež tretia časť – sledovanie, v epidemiológii používame výraz surveillance. V praxi to znamená vyhľadávať možné kontakty a tým aj ľudí, ktorí sú potenciálne infikovaní a môžu ochorenie ďalej šíriť. Pokiaľ budeme dodržiavať tento postup, aj za cenu obmedzení, napríklad slobody pohybu alebo sledovania kontaktov pomocou monitorovania pohybu mobilných telefónov, potom môžeme očakávať, že pandémiu zvládneme a druhej či tretej vlne zabránime, či ju výrazne obmedzíme.

Zdá sa, akoby v odbornom, ale určite aj v politickom svete existovali dve hlavné skupiny bojovníkov proti vírusom. Jedni sa ho snažia zmiesť z povrchu zemského (volia prístupy ako eradikácia či marginalizácia), druhým ide o imunizáciu spoločnosti. Ktorý prístup považujete za správny? A ktorý prístup nás robí odolnejším voči napríklad novým mutáciám vírov? 

 

Zatiaľ nepoznáme všetky vlastnosti vírusu COVID-19 a je najmä otázkou, v akej miere mutuje, teda sa menia jeho vlastnosti, čo potom súvisí s prípravou účinnej liečby a očkovaním. Podľa toho, čo už vieme, vírus SARS-CoV-2 sa líši od vírusov, kde sa podarila úplná eradikácia, teda pravých kiahní. Je všeobecná zhoda, že toto momentálne nevyzerá ako možná cesta. Na druhej strane v prípade, že sa vyvinie účinná očkovacia látka, masové očkovanie by mohlo výrazne ovplyvniť jeho rozšírenie a najmä ochrániť najviac ohrozených jedincov. Má to niekoľko obmedzení, jedným z nich je mutácia (zmena vlastností) vírusu. 

Profesor Francois Balloux z UCL Genetics Institute povedal pre SciTechDaily: „Všetky vírusy sa prirodzene zmutujú. Mutácie samy osebe nie sú zlé a nič nenasvedčuje tomu, že SARS-CoV-2 mutuje rýchlejšie alebo pomalšie, ako sa očakávalo. Zatiaľ nemôžeme povedať, či sa SARS-CoV-2 stáva viac či menej smrteľným a nákazlivým.“ Skúsenosti s vírusom chrípky ukazujú, že tento sa mení každý rok, a preto sa mení aj očkovanie. Niet dôvodu predpokladať, že nový vírus sa bude správať ináč. Druhý, horší faktor je, že aj keď dnes ešte nemáme očkovaciu látku, už sa dvíha vlna „antivakcinátorov“. Podľa prieskumu Ústavu experimentálnej psychológie SAV by to boli „iba“ dve tretiny Slovákov odmietajúcich očkovanie. Keď zvážime, že vakcína proti bežnej chrípke je dostupná každý rok a na Slovensku ho hradí zdravotné poistenie a aj napriek tomu sa len veľmi malá časť obyvateľov Slovenskej republiky dá očkovať (okolo 4% podľa Európskeho centra pre kontrolu ochorení), potom perspektíva ochrany obyvateľstva nie je príliš optimistická.

Dá sa vôbec pripraviť na príchod epidémií? Zdá sa, že hoci má svet skúsenosť s globálnymi pandémiami (mory, cholery, chrípky), vždy nás nová pandémia prekvapí. Prečo je to tak? 

Dá sa to. Najväčšie pandémie, ktoré menili svet a zabíjali ľudí, sa podarilo zvládnuť najmä vedeckým poznaním, úpravou prostredia, hygieny, potravín, vody, atď. V krajinách, kde prebiehajú vojnové konflikty, kde ľudia žijú v chudobe, sú veľké epidémie každodennou záležitosťou. Sám som videl prípady obrny, tuberkulózy, malárie, hnačiek u detí v Južnom Sudáne, Keni, na Svätej Lucii, či na Jamajke. Hrozné boli následky vojny na Balkáne, kde sa niekoľko rokov neočkovalo. Dá sa na to pripraviť, na Slovensku máme Plán opatrení pre prípad pandémie chrípky v SR, pripravený v roku 2000 a naposledy aktualizovaný v roku 2012. Škoda, že o ňom verejnosť málo vie.

V našej populácii prebiehajú skryté, a o to vážnejšie epidémie

Pri súčasnej úrovni našich znalostí: ako porovnávate chrípku a COVID-19? Ktoré ochorenie je „horšie“? 

Pri porovnávaní ochorení máme viacero uhlov pohľadu. V prvom rade je to však vnímanie ochorenia jednotlivcom. Ak mi hrozí, že po nakazení zomriem, tak chorobu vnímam ako veľké nebezpečenstvo, ak nie, tak sa tým príliš netrápim. Vieme, že niektoré typy správania vedú k skráteniu života a ohrozeniu zdravia. Napriek tomu niektorí riskujú v autách, na motorkách alebo pri športe, iní fajčia, iní nechodia na preventívne prehliadky, atď. Na druhej strane sú dôsledky pre spoločnosť.  V chrípkovej sezóne 2018/2019 bolo  hlásených spolu 157 644 prípadov  chrípke podobných ochorení (chorobnosť 5906,7/100 000 osôb  v starostlivosti  hlásiacich  lekárov), čo je voči doterajšiemu počtu prípadov COVID-19 cca 1400 prípadov menej. Na základe odhadu počtov úmrtí podľa Bražinovej a kol. ročne zomiera na chrípku a chrípke podobné ochorenia 3% zo všetkých úmrtí, čo je okolo 1 500 ľudí. 

Na COVID-19 máme doteraz (12.5.) zaznamenaných 27 úmrtí. To sú absolútne čísla. Keď však porovnáme počet zomretých voči počtu nakazených (teda hlásených, či pozitívne testovaných prípadov), dostávame 0,009, teda 9 na tisíc prípadov pre chrípku a 0,018, teda 18 úmrtí na tisíc nakazených pre COVID-19. Z toho by vyplývalo, úmrtnosť na COVID-19 je približne dvojnásobná. Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje úmrtnosť na COVID-19 medzi 3 až 4 % (teda 30 až 40 na tisíc). Tie rozdiely vyplývajú zároveň z počtu vykonaných testov a potvrdených prípadov.

Bola by pandémia chrípky nebezpečnejšia ako pandémia ochorenia COVID-19? 

Na túto otázku nemám odpoveď, museli by sme vedieť o aký vírus chrípky sa jedná, aké má charakteristiky a či je účinné očkovanie. Tiež by sme museli vedieť, kde sa pandémia vyskytne, jej priebeh by bol určite závažnejší v chudobných krajinách, tiež vojny, hlad, násilie, to všetko by jej priebeh zhoršovalo.

Novému koronavírusu sa dostalo mimoriadnej mediálnej i politickej pozornosti. Myslíte si, že sa takejto pozornosti dostane aj ďalším chorobám, ako je napríklad chrípka či tuberkulóza, na ktorú umiera viac ľudí, prípadne aj iným práve prebiehajúcim epidémiám (podľa prorektora Mareka Majdana máme vysokú úmrtnosť na niektoré onkologické ochorenia či vysokú incidenciu aj mortalitu na srdcovo-cievne ochorenia)? 

 

To je veľmi dobrá otázka. Z pandémie COVID-19 sa stala zo dňa na deň senzácia a všetka pozornosť sa na ňu sústredila. Je však otázka, ako sa bude pozornosť médií a politikov vyvíjať po uplynutí hlavného ohrozenia. V našej populácii prebiehajú skryté, a o to vážnejšie epidémie. Publikoval som článok v Nature Reviews Neurology, kde som poukázal na situáciu s ťažkými úrazmi mozgu. Sú to úrazy spôsobené správaním ľudí, či už na cestách, na športoviskách, ale stále častejšie sú to pády starších ľudí v domácom prostredí. Mnohým z nich by sme vedeli predísť dodržiavaním pravidiel, nosením prilby na svahu, či na bicykli, ale aj úpravou kúpeľne, schodišťa či odstránením voľne položeného koberca v byte starších ľudí. Taktiež poskytnutie rýchlej pomoci, rýchly zásah zdravotníkov dokáže zachrániť mnoho životov.

Pokiaľ by sme sa rovnako zaujímali o infekcie získané v zdravotníckom zariadení, o včasnú diagnostiku vysokého krvného tlaku, cukrovky, rakoviny, potom by sme mali menej predčasných úmrtí a lepšiu kvalitu života. Stačí sa pozrieť na roky života v zdraví v krajinách EU, Slovensko je na chvoste, piate od konca u žien (56,6 roka) a tretie u mužov (55,5 roka). Najlepšie krajiny Európy so 73,4 roka žijú ženy na Malte a 73,7 roka muži vo Švédsku. Tento ukazovateľ hovorí, koľko rokov v priemere žije človek bez významnejšieho obmedzenia zdravia. Keby som bol politikom, tak by som sa zameral na postupné znižovanie tohto rozdielu. Dá sa to, žiaľ, máme skúsenosti z medzinárodných projektov‚ aj z projektov EU, či už to bol Rámcový program FP7 v oblasti úrazov mozgu, alebo teraz je to program Horizont 2020. Záujem zo Slovenska o naše výsledky je však minimálny.

Epidemiológia je nanajvýš praktická veda

Na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity sa vy i vaši kolegovia venujete epidémiám. Aké vedecké a výskumné otázky vás v tejto oblasti zaujímajú? 

Centrum nášho záujmu v oblasti vedy a výskumu je zdravie a faktory, ktoré k nemu vedú. V prvom rade sú to otázky chronických ochorení, ktoré sú najväčšími nepriateľmi zdravia na lokálnej aj na globálnej úrovni. Preto na podnet docenta Mareka Majdana sme založili Inštitút pre globálne zdravie a epidemiológiu ako základňu pre výskum a spoluprácu v tejto oblasti. Pokračujeme v štúdiu faktorov ktoré ovplyvňujú výskyt ťažkých úrazov mozgu v Európe a vo svete, študujeme faktory globálnej záťaže vybranými ochoreniami, venujeme sa overovaniu metodík včasného rozpoznania a znižovania následkov vysokého krvného tlaku a diabetu u dospelých a starnúceho obyvateľstva v južnej a východnej Ázii. Upravili sme návody pre komunitné centrá a tiež pre zariadenia praktických lekárov v Myanmare, Indonézii a vo Vietname a pokúšame sa o zmenu miestnych prístupov prostredníctvom vzdelávacích programov. Ako členovia konzorcia viacerých univerzít z EU, Afriky a Ázie pripravujeme návrh projektu na inovatívny postup pri skorej diagnostike rakoviny krčka maternice. Chceli by sme ho overiť aj na Slovensku v marginalizovaných skupinách, či vo veľkých fabrikách. Myslím, že sme získali určité postavenie v oblasti zdravia verejnosti vo svete.

Pokiaľ by mal niekto záujem študovať epidemiológiu, môže prísť aj na Trnavskú univerzitu?

Epidemiológia patrí medzi základné súčasti štúdia zdravia verejnosti. Je to nanajvýš praktická veda, ako preukázala aj súčasná pandémia. My ju takto podávame a učíme našich študentov ako ju použiť nielen v celej populácii, ale aj v nemocniciach, či v pracovných podmienkach výrobných zariadení, ale ja pri tvorbe politík zdravia. Vidíme už prvé výsledky, keď na stretnutiach slovenských epidemiológov stretávame stále viac našich absolventov, ktorí zastávajú pozície v zdravotníctve na Slovensku, ale aj v Čechách. Ukazuje sa, že rozhodnutie, ktoré sme spravili pred viac ako desiatimi rokmi, kedy sme začali klásť dôraz na praktické uplatnenie epidemiológie, založené na vedeckých poznatkoch, sa postupne prejavuje aj na dobrom hodnotení a uplatnení našich absolventov.

Spolu s kolektívom autorov ste vydali Propedeutiku epidemiológie. Čo v tejto publikácii nájdeme? 

Každá veda má svoju propedeutiku. Keď som začínal učiť na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského, tak mi profesor Niederland dal učiť propedeutiku internej medicíny. Teda absolútne základy vyšetrovania pacienta, rozhovorom, zrakom, sluchom, hmatom a tiež pomocou moderných vyšetrovacích metód EKG, röntgen, atď. Neskôr som si uvedomil, že takúto propedeutiku potrebuje aj epidemiológia. Naviac, väčšinu z daných epidemiologických metód sme uplatňovali vo výskume. Preto vznikla táto monografia, aby ozrejmila odbornej verejnosti a našim študentom základné postupy tejto vednej disciplíny. V celej publikácii sme sa snažili o praktické uplatnenie popisovaných metód v praxi, ilustrovanými príkladmi zo života. Aj preto pomerne veľký kolektív autorov nielen zo Slovenska, ale aj z Čiech, Srbska či Írska sa podieľal na jej písaní. Veľkou pomocou bola aj spolupráca s Európskym centrom pre kontrolu ochorení, kde jeden zo zostavovateľov bol pracovníkom tohto centra. Odporúčam si ju prečítať nielen verejným zdravotníkom, ale aj iným zdravotníkom, či pracujú v klinickej praxi v nemocniciach, či v ambulanciách alebo sú manažérmi zdravotníctva. Chovám v sebe určitú nádej, že po jej prečítaní nájdu odpovede na mnohé otázky zo svojej praxe.

Ostaňme súčasťou rozvinutej Európy. Je založená na spolupatričnosti a spolupráci

Ako osobne prežívate súčasnú situáciu? 

Moja typická odpoveď je, že pokračujem v práci pracujúceho penzistu. Keďže som zapojený do niekoľkých medzinárodných projektov, tak zvyčajne doobedia trávim so slúchadlami na ušiach počas nekonečných diskusií s kolegami z Holandska, Nemecka, Ázie, Ukrajiny, Rumunska či Tunisu. Po obede sa snažím aj niečo napísať a urobiť. Okrem toho sa pokúšam redukovať hmotnosť, tak pracujem v záhrade, plávam v bazéne a chodím na prechádzky. Našťastie s manželkou žijeme v rodinnom dome na vidieku, tak do prírody nemáme ďaleko. Každé ráno máme rodinné stretnutie pri raňajkách prostredníctvom WhatsApp s našimi vnúčencami. Suma sumárum, v podstate nemám voľný čas, ale pred spaním sa pokúšam čítať trochu históriu a trochu detektívky.

Veľa sa hovorí o tom, či a ako sa svet po „korone“ zmení. Ako to vidíte vy? Dôjde k hlbším zmenám, príp. sa zmenia naše hodnoty?

Nemyslím, že sa zmenia hodnoty. Najvyššia hodnota – ľudský život – bude, dúfajme, naďalej tou najvyššou. Určite dôjde k prepadu ekonomiky, čo ovplyvní aj život na univerzite. Snáď to naštartuje zmeny, ktoré sú už dávno potrebné, ale akosi neboli na programe dňa. Určite sa posilní úloha informačných technológií nielen vo výučbe, ale aj v iných oblastiach života spoločnosti. Veľmi dúfam, že sa nenaplnia katastrofické predpovede o kriminalite, vojnách, biede a podobne. Určite nebudeme toľko lietať ako v dobách pred COVID-19. Bolo by dobré, keby ľudia pochopili, aj na základe skúseností z tejto pandémie, že pre nás je nevyhnutnosťou ostať súčasťou rozvinutej Európy, založenej na princípoch spolupatričnosti a spolupráce.

foto: archív M. Rusnáka, TU/Barbora Likavská

Zdroj: https://www.truni.sk/profesor-martin-rusnak-z-pandemie-covid-19-sa-stala-zo-dna-na-den-senzacia