SK
EN
Parkinsonova choroba sa môže rozvíjať desaťročia, myslí si odborník
Dnes, 11. apríla si pripomíname Svetový deň Parkinsonovej choroby. Na Slovensku žije s týmto neurodegeneratívnym ochorením, ktoré je spôsobené odumieraním dopaminergných neurónov v mozgu, približne 20-tisíc ľudí.
Parkinsonova choroba postihuje zväčša pacientov v seniorskom veku (60+), jeho výskyt sa zvyšuje so stúpajúcim vekom, vo svete postihuje častejšie mužov ako ženy. Na Slovensku paradoxne evidujeme viac pacientiek ako pacientov s Parkinsonovou chorobou. Zhruba 15 % pacientov má dedičnú formu ochorenia. Vzácnou formou je Parkinsonova choroba so skorým nástupom, ktorá postihuje ľudí od 21. do 50. roku života. Ešte vzácnejšou je juvenilná forma Parkinsonovej choroby, ktorá postihuje ľudí mladších ako 21 rokov. Viac nám o ochorení povedal neurobiológ, docent RNDr. Martin Kolísek Dr.rer.nat.(Genet.) z Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martine a Martinského centra pre biomedicínu.
Ako definujeme Parkinsonovu chorobu a čím je spôsobená?
Ide o nevyliečiteľné, avšak liečiteľné neurodegeneratívne ochorenie spôsobené akumuláciou agregovaného alfa-synukleínu v dopaminergných neurónoch, ktorá vedie ku ich zániku v štruktúre mozgu, označovanej ako substancia nigra - pars compacta. To vedie k nedostatočnej produkcii, až absencii neurotransmitera dopamínu. Prejavuje sa trasom končatín a hlavy, stuhnutosťou, spomalením pohybov, hypomímiou, chorobne zníženou hybnosťou tvárového svalstva. Motorické symptómy sa s progresiou ochorenia zhoršujú a často sa pridávajú psychiatrické komplikácie a demencia.
Posledných desať rokov vedci tvrdia, že ochorenie nezačína v mozgu, ako si pôvodne mysleli, ale v čreve. Čo to znamená ?
Pre ochorenie je charakteristické patologické ukladanie proteínu alfa-synukleínu do mozgu, pričom zhlukovanie sa a šírenie alfa-synukleínu medzi neurónmi je hlavnou molekulárno-patologickou črtou tohto ochorenia. Najnovší model predpokladá dve rozdielne cesty vzniku ochorenia, a teda dva podtypy tohto ochorenia. Jedným z nich je podtyp, keď sa patogénny alfa-synukleín šíri z čreva cestou enterického nervového systému alebo cestou autonómneho nervového systému smerom do mozgu. A na druhej strane je podtyp, keď sa šírenie predpokladá z oblasti čuchového uzla alebo amygdaly a priľahlých štruktúr do ostatných oblastí centrálneho aj periférneho nervového systému. Zároveň takéto formy šírenia vysvetľujú jednotlivé prodromálne prejavy (vyskytujúce sa pred prepuknutím ochorenia) u pacientov. U pacientov s črevným podtypom sa typicky stretávame s abnormálnym správaním v REM (rapid eye movement) spánku, čo vyplýva z toho, že najskôr dochádza k narušeniu funkcie centier zodpovedajúcich za spánok, než patologický proces dosiahne štruktúry zodpovedajúce za tvorbu dopamínu. V prípade mozgového (brain-first) podtypu sa u pacientov typicky vyskytuje čiastočná alebo úplná strata čuchu; vzhľadom na rozvoj patológie v limbickom systéme môžu byť prítomné aj kognitívne poruchy, depresia a podobne.
Za aký čas ochorenie prenikne z čreva do mozgu?
Predpokladá sa, že patogénny alfa-synukleín sa do mozgu šíri z čreva dlhé roky, ak nie desaťročia. Povedané obrazne, 60 ročný pacient mohol mať na toto ochorenie „zamiesené“ už niekedy po svojej štyridsiatke.
Ako prebieha vyšetrenie na prítomnosť Parkinsonovej choroby?
Pacienti väčšinou prídu k lekárovi, až keď sa u nich rozvinú motorické príznaky. Tie nastupujú vtedy, keď sa populácia dopaminergných neurónov v substancia nigra - pars compacta zredukuje na 20 až 30 % pôvodného počtu dopaminergných neurónov v tejto štruktúre. Motorické príznaky sú najčastejšie tremor rúk, brady, spomalenie pohybov a pomalá šuchtavá chôdza. Diagnostika ochorenia pozostáva z vyšetrenia pacienta neurológom, pacient obyčajne absolvuje sken hlavy s magnetickou rezonanciou a takzvaný DaTscan, zobrazovacie scintigrafické vyšetrenie dopamínových transportérov v mozgu. Dôležitým diagnostickým ukazovateľom je zlepšenie stavu pacienta po podaní levodopy.
Do akej miery pri Parkinsonovej chorobe zohráva úlohu genetika?
Dedičnosť je najvýznamnejším a kauzálnym faktorom pri familiárnej forme ochorenia. Pri sporadickej forme je genetika jedným z faktorov, ktorý sa obmedzuje na predisponovanie k zvýšenej vnímavosti človeka voči ochoreniu. Pokiaľ pri familiárnej forme zdedíte dominantný variant kauzálneho génu od jedného rodiča, s pravdepodobnosťou hraničiacou s istotou raz ochoriete na Parkinsona. U niektorých kauzálnych génov sa varianty spôsobujúce Parkinsonovu chorobu dedia recesívne, to znamená, že musíte zdediť chorobný variant od oboch rodičov, na to aby sa ochorenie prejavilo. Ak zdedíte len jeden, potom tento variant môžete preniesť do ďalšej generácie, ale vy sami neochoriete. Pri sporadickej forme ochorenia patogénne varianty tzv. génov vnímavosti na Parkinsonovu chorobu, môžu za konkrétnych okolností zvýšiť pravdepodobnosť, že ochoriete, ale je stále významne pravdepodobné aj to, že neochoriete. Pri génoch vnímavosti zohrávajú podstatnú úlohu tzv. spúšťačov negenetické rizikové faktory. Inak platí pravidlo – čím skôr prepukne ochorenie, tým je väčšia pravdepodobnosť, že genetické pozadie je najvýznamnejším, ak nie jediným faktorom v etiopatogenéze ochorenia.
Vplýva na výskyt Parkinsonovej choroby aj naša životospráva?
Určite áno. Kedysi ju mali najmä ľudia žijúci na dedine. Súvisí to s poľnohospodárstvom a častejším vystavením vidiečanov vplyvu pesticídov. Dnes sú rozdiely medzi vidieckym a mestským obyvateľstvom, čo sa týka incidencie ochorenia nevýznamné. Súvisí to zrejme s dekádami chemizovaného intenzívneho poľnohospodárstva, a aj celoplošnou dostupnosťou poľnohospodárskych výrobkov obsahujúcich xenobiotiká v predajných reťazcoch. Nevhodné zloženie potravy je tiež rizikovým faktorom. Potrava významne ovplyvňuje črevný mikrobióm, a ten zase vplýva na fyziologickú os ´gastrointestinálny trakt – mozog´. Významné riziko pre nástup akéhokoľvek neurodegeneratívneho ochorenia predstavuje chronický stres, nedostatočná psychohygiena, spánková deprivácia. Bohužiaľ, všetko sú to atribúty života súčasného človeka. K tomu pridajme sedavý spôsob života, a pomyselná časovaná bomba začne tikať.
Čo vlastne v bunke robí alfa-synukleín?
Je to pomerne malý rozpustný proteín, ktorý sa zúčastňuje procesu fúzie synaptických vezikúl s neurotransmiterom a presynaptickej membrány neurónu. Je dôležitý z pohľadu synaptoplasticity, procesu, pri ktorom dochádza k zmenám na úrovni komunikácie medzi jednotlivými neurónmi. Ale veľa toho o jeho funkcii stále nevieme.
Je to teda potrebný proteín?
Rozhodne áno. Škodlivými sú jeho nerozpustné mutované formy, ktoré majú tendenciu agregovať aj s nemutovaným alfa-synukleínom a vytvárať štruktúry, ktoré znefunkčňujú detoxifikačné a transportné mechanizmy v bunke. Bez týchto mechanizmov je neurón odsúdený na zánik.
Čo sa deje v najvyššom štádiu u pacientov s Parkinsonovou chorobou?
Parkinsonova choroba je rozdelená podľa funkčnej nedostatočnosti pacienta do piatich štádií (tzv. Hoehnovej-Yahrova stupnica). Najhoršie je posledné štádium, kedy je pacient pripútaný na lôžko a vyžaduje sústavnú 24 hodinovú starostlivosť. U pacientov v terminálnych štádiách, nie je zriedkavá prítomnosť demencie a psychiatrických porúch spôsobená tzv. Lewyho patológiou (vytváraním Lewyho teliesok a fibríl, v oboch prípadoch tvorených primárne agregovaným alfa-synukleínom).
Prečo dochádza k znižovaniu vekovej hranice u pacientov?
Určite to súvisí so životným štýlom a životným prostredím. Asi poznáte príslovie “Kam nechodí slnko, tam chodí lekár”. Toto príslovie v prípade Parkinsonovej choroby platí úplne. Je totiž známe, že v pásme medzi obomi obratníkmi je výskyt ochorenia signifikantne nižší, ako medzi obratníkmi a pólmi. Preto aj nedostatok vitamínu D3 je jedným z rizikových faktorov. Menej sa pohybujeme v prírode, menej fyzicky pracujeme, náš život sa presunul do kancelárií a výrobných hál. Navyše je vedecky dokázané, že slnko v kombinácii s aktívnym oddychom majú aktivačný účinok na vyplavovanie dopamínu, ktorý je neurotransmiterom šťastia. Musíme sa opäť naučiť to, čo nám bolo kedysi prirodzené, komunikovať so svojím telom.
Akým spôsobom sa ochorenie lieči?
Pacientom podávame lieky nahradzujúce čiastočný, alebo úplný výpadok produkcie dopamínu. Základným liekom je levodopa, ktorá je prekurzorom dopamínu, a ktorá najúčinnejšie potláča symptomatiku spojenú so stuhnutosťou a spomalenosťou pohybov. Levodopa sa okrem iného používa aj preto, že na rozdiel od dopamínu dokáže prechádzať z cirkulácie do mozgu cez hematoencefalickú bariéru. K levodope sa často pridávajú inhibítory monoaminooxidázy B alebo inhibítory katechol-O-metyltransferázy za účelom predĺženia účinky levodopy. Ďalšie lieky patria do skupín tzv. dopamínových agonistov, anticholinergík. Používa sa aj liek amantadín. Vďaka pokročilej farmakoterapii dnes žijú pacienti život so slušnou kvalitou života podstatne dlhšie, ako tomu bolo pred dekádou. Problémom levodopy je pomerne krátky polčas rozpadu čo znamená, že parkinsonik musí dostávať liek v krátkych intervaloch, alebo prostredníctvom pumpy, ktorá dodáva levodopu priamo do čreva vo forme gélu každý deň počas 16-24 hodín. Dlhodobé užívanie levodopy, môže viesť k motorickým fluktuáciám a rozvoju mimovoľných, nepravidelných, zvíjajúcich sa pohýb tváre, rúk, nôh alebo trupu. V prípade, nedostatočného efektu liekovej terapie, alebo jej nežiadúcich účinkov, môže neurológ siahnuť po hĺbkovej mozgovej stimulácii (DBS, deep brain stimulation). Vtedy sa do mozgu implantujú elektródy, ktoré korigujú patologickú elektrickú aktivitu v mozgu.
Opíšete nám, ako vyzerá implantácia elektród do mozgu?
Ide o náročný neurochirurgický výkon, ktorý si vyžaduje absolútnu synchronizáciu neurochirurga, neurológa, elektrofyziológa a pacienta pri výkone. Pacient v prvej fáze zákroku, pri zavádzaní elektród, obyčajne nie je v anestézii, nakoľko je potrebné aby komunikoval s neurológom, ktorý monitoruje mozgové funkcie pacienta. V druhej fáze chirurg umiestni pulzný generátor s batériami do podkožia pod kľúčnou kosťou a prepojí mozgové elektródy s generátorom, pričom pacient je v celkovej anestézii. Celá operácia trvá nezriedka aj 10 hodín. Ako zaujímavosť môžem uviesť, že dnešné DBS elektródy budú v dohľadnej budúcnosti zrejme nahradené hodvábnymi elektródami s vyššou bio-kompatibilitou, ktoré sú šetrnejšie k mozgovému tkanivu. Tieto elektródy sú momentálne vo fáze klinického skúšania výskumníkmi v Japonsku.
Vytvorili ste inovatívny rehabilitačný program pre pacientov s Parkinsonom. Ako prebieha táto liečba a v čom pomôže pacientom?
V terapii je okrem liekovej terapie alebo DBS terapie potrebná aj takzvaná podporná terapia, ktorá je pre kvalitu života pacienta rovnako dôležitá. Podporná terapia zahŕňa asistenciu psychológa, logopéda, sociálneho pracovníka, pracovného terapeuta a fyzioterapeuta respektíve neurofyzioterapeuta. Pokiaľ je klinická liečba Parkinsonovej choroby na najvyššej úrovni, podporná terapia u nás značne zaostáva. Na popud Spoločnosti Parkinson Slovensko, sme sa práve preto rozhodli spolu s docentom Milanom Grofikom z Centra pre extrapyramídové ochorenia pri Univerzitnej nemocnici v Martine a doktorkou Alenou Korenčíkovou a doktorom Borisom Bánovským zo Slovenských liečebných kúpeľov v Piešťanoch vytvoriť liečebný program špeciálne navrhnutý pre liečbu Parkinsonovej choroby. Tento trojtýždňový program pozostáva z neurofyzioterapeutického a kúpeľného modulu, senzorického modulu, a nutraceutického modulu (pacient sa stravuje podľa princípov tzv. brain food diet). Mnohé prvky v jednotlivých moduloch sú vytvorené tak, aby boli ľahko osvojiteľné a pacient ich mohol praktizovať aj v domácom prostredí. Tento kúpeľný program je v Piešťanoch dostupný v indikačnej skupine B, čo znamená, že pacient s Parkinsonovou chorobou má zdravotným poistením plne hradené kúpeľné procedúry, avšak stravu a ubytovanie si hradí sám. Našou prioritou je dosiahnuť preradenie kúpeľnej liečby pacientov do indikačnej skupiny A, teda kúpeľnej liečby plne hradenej zdravotnými poisťovňami. Verím, že sa to v blízkej budúcnosti stane realitou a liečba v Piešťanoch sa stane dostupnou pre všetkých pacientov s Parkinsonovou chorobou.
Radka Rosenbergová