SK
EN
Nie je dôkaz ako dôkaz
Akékoľvek rozhodovanie ovplyvňujúce zdravie človeka by sa malo primárne opierať o dôkazy. Tým, samozrejme, nemáme na mysli ničím nepodložené tvrdenie samozvaného odborníka na sociálnej sieti či chýr šírený na portáli pre čerstvých rodičov, ale naozajstný, vedecký dôkaz, teda potvrdenie určitej predpokladanej skutočnosti výskumom. Na tom stavia aj moderný trend klinickej praxe, nazývaný „medicína založená na dôkazoch“ (z angl. evidence-based medicine – EBM). No ani v medicíne nie je dôkaz ako dôkaz. Dôkazy majú totiž rôznu silu podľa toho, z akého typu štúdie pochádzajú. Preto ak sa nechceme nechať obalamutiť sofistikovanejšími šarlatánmi, ktorí (či už cielene, alebo podvedome – vďaka tzv. kognitívnemu skresleniu) z množstva výsledkov vedeckého bádania vyberajú len tie, ktoré sa im hodia, neuškodí zorientovať sa v tzv. hierarchii vedeckých dôkazov. Článok uverejnený v časopise s vysokým impakt faktorom, spĺňajúci všetky kvalitatívne kritériá, totiž ešte nemusí znamenať, že sme narazili na najvýpovednejší vedecký dôkaz k danej problematike. Nejde len o veľkosť výskumnej vzorky, i keď tá značne vplýva na štatistickú významnosť prezentovaných zistení. Ale i o samotný dizajn štúdie, s čím úzko súvisia použité metódy. A s nimi zase limity, ktoré by sme pri interpretácii výsledkov mali mať na pamäti. Práve na to sa pozrieme bližšie v nasledujúcom článku, ktorý vznikol s výraznou pomocou docentky Alexandry Bražinovej, epidemiologičky z Lekárskej fakulty UK.
Najprv by sme sa však mali krátko pristaviť pri pojme epidemiológia. Hoci si ho mnohí spájajú najmä s infekčnými ochoreniami typu COVID-19, skutočná definícia epidemiológie je omnoho širšia. Je to vedný odbor, ktorý sleduje výskyt ochorení, zdravotných stavov a javov (teda nielen nákazlivých chorôb, ale napr. i duševných porúch či zdravotných stavov zmenených úrazmi) v populácii, študujúc faktory, ktoré ovplyvňujú ich vznik a priebeh. Prečo však do tohto článku miešame epidemiológiu? Epidemiológia sa totiž považuje aj za základ metodológie výskumu v oblasti zdravia. Práve ona stanovuje hypotézy, navrhuje metódy, umožňuje implementáciu a následné hodnotenie úspešnosti štúdií, čo generujú dôkazy pre ďalšie využitie v prevencii, diagnostike, liečbe a následnej starostlivosti o zdravie jednotlivca, ako aj celej spoločnosti. Preto sa aj štúdie, ktoré nás budú zaujímať, nazývajú epidemiologické.
No na to, aby sme správne porozumeli zdôvodneniu stojacemu za ich hierarchizáciou podľa sily dôkazu, si potrebujeme najprv osvojiť pár dôležitých termínov.
Typy epidemiologických štúdií
a) podľa metódy spracovania údajov:
Deskriptívne štúdie opisujú výskyt určitého ochorenia v populácii, a to odpovedaním na otázky: Čo? Kto? Kde? Kedy? Inými slovami: o aké ochorenie ide, akými charakteristikami sa vyznačuje pozorovaná osoba či populačná skupina, akú geografickú oblasť výskum sleduje a v akom období sa zber údajov realizuje. Deskriptívne štúdie sa tak používajú na získanie základného prehľadu o situácii, ich úlohou je však priniesť „len“ výstižný opis. Hoci vytvárajú hypotézy pre ďalší výskum, nekladú si za cieľ vysvetľovanie príčinných súvislostí (kauzality).
To je poslaním analytických štúdií, ktoré už odpovedajú na otázky: Prečo? Ako? (Prečo títo ochoreli a iní nie? Ako ochoreli?) Skúmajú už teda vzťah medzi zdravotným stavom a ďalšími premennými, pričom sa snažia objasniť, či vystavenie sa (expozícia) určitému faktoru vedie následne k vzniku ochorenia (vtedy hovoríme o tzv. rizikovom faktore) alebo, naopak, či tento faktor ochoreniu zabráni (tzv. protektívny faktor).
b) podľa miery intervencie výskumníka:
Observačné (pozorovacie) štúdie sú tie, v ktorých výskumník „len“ sleduje napríklad zdravotný stav, priebeh liečby či jej výsledky v sledovanej skupine, pričom ako pozorovateľ tento proces nijako neovplyvňuje.
Intervenčné (experimentálne) štúdie sú tie, kde výskumník s cieľom zhodnotiť účinnosť určitého faktora (napr. nového liečebného postupu) u populácie prideľuje účastníkov štúdie do jednej z dvoch skupín: v experimentálnej skupine sú participanti vystavení jeho pôsobeniu, v kontrolnej skupine nie.
c) podľa časového hľadiska:
Pri retrospektívnej štúdii výskumník postupuje od – v čase začiatku štúdie už známych – následkov (napr. rozvinutého ochorenia) k neznámej príčine, ktorá ich v minulosti spôsobila, či k faktorom, ktoré mohli ovplyvniť – v súčasnosti pozorovaný – stav. Tento typ štúdií (na rozdiel od prospektívnych) je ideálny pri výskume zriedkavých ochorení alebo ochorení s dlhou dobou latencie. Nevýhodou tohto dizajnu však je, že sú pri ňom výskumníci odkázaní spoliehať sa na ľudskú pamäť participantov a na údaje v ich zdravotnej dokumentácii (ktoré môžu byť nedostatočné alebo nepresné), vďaka čomu sú retrospektívne štúdie náchylnejšie na skreslenia. Preto k ich prípadným vyjadreniam o kauzalite medzi expozíciou danému faktoru a pozorovaným výstupom treba pristupovať opatrne.
Naopak, v prípade prospektívnej štúdie výskumník postupuje od vopred definovanej intervencie k (v čase začiatku štúdie neznámeho, i keď možno očakávateľného) výstupu. Typickým príkladom je testovanie nového lieku. Toto smerovanie má vplyv aj na metodologickú kvalitu prospektívnej štúdie. Keďže sú jednotlivé postupy dopredu naplánované, vykonávajú sa štandardizovaným spôsobom, t. j. u každého pacienta/participanta výskumu rovnakým spôsobom a v rovnakom čase, čo pri retrospektívnej štúdii často nie je splnené. Pri prospektívnej štúdii je tak v porovnaní s retrospektívnou oveľa nižšie riziko nekompletnosti údajov. Nevýhodou prospektívnej štúdie však je, že počas jej realizácie môžete z rôznych dôvodov postupne strácať participantov, nehovoriac o etických obmedzeniach, ktoré limitujú výber možných intervencií – ak napr. budete chcieť zistiť, aké psychosociálne faktory vedú k suicidalite, pravdepodobne sa rozhodnete pre retrospektívny dizajn.
Samostatnou kapitolou sú prierezové štúdie, ktoré získavajú údaje v konkrétnom časovom bode. Ale k nim sa ešte dostaneme.
Každá štúdia spĺňa každé kritérium, čiže je napríklad súčasne analytická, observačná a retrospektívna.
Postupujeme v hierarchii
A teraz môžeme konečne prejsť k rebríčku vedeckých štúdií podľa sily dôkazu. Ešte predtým sa však patrí podotknúť, že hoci jednotlivé dizajny majú svoje limity, všetky typy epidemiologických štúdií majú svoj účel a uplatnenie. Vďaka pestrej ponuke ich dizajnov si výskumníci môžu zvoliť taký, ktorý v danej situácii čo najefektívnejšie a najpresnejšie prispeje k riešeniu ich výskumnej hypotézy. Nehovoriac o tom, že bez poriadnych základov a postupne pribúdajúcich medziposchodí by výskumníci stavbu „dôkazovej“ pyramídy úspešne zavŕšili len ťažko.
Ako prezrádza infografika, z pohľadu medicíny sa v hierarchii vedeckých dôkazov veľmi nízko nachádzajú výsledky výskumu na bunkových kultúrach (in vitro) a na zvieratách. (Niektoré modely ich radia dokonca na úplne posledný stupienok.) Preto ak v budúcnosti narazíte na správu, že vedci objavili látku, ktorá v laboratórnych testoch preukázala protirakovinové účinky, netreba hneď zbytočne podliehať prílišnému optimizmu – aspoň nie dovtedy, kým sa podobné účinky nepotvrdia v klinickom testovaní na ľuďoch. Za ešte slabšie dôkazy sa považujú odborné posudky a správy vyjadrujúce názor jednotlivca či kazuistiky. Hneď si vysvetlíme prečo.
Kazuistiky
Tento typ deskriptívnych a observačných epidemiologických štúdií prináša detailný opis klinického priebehu ochorenia u jedného alebo viacerých pacientov (zvyčajne max. piatich), teda najmä opis ich stavu a spôsobu liečby. Hoci je ich miesto v EBM nezastupiteľné – sú totiž ideálne na prezentáciu nových ochorení, vzácnych prípadov či netypických priebehov (takto boli opísané napr. HIV/AIDS či lymská borelióza), práve pre malý počet vzoriek a chýbajúcu kontrolnú skupinu sa kazuistiky v pyramíde dôkazov vyskytujú najnižšie.
Prierezové štúdie
Vyššie nachádzame prierezové štúdie (tiež označované ako prevalenčné). Ako sme už spomenuli, skúmajú údaje získané v konkrétnom časovom bode, vďaka čomu sa používajú na vyhodnotenie prevalencie, t. j. výskytu ochorení v sledovanej populácii k určitému dátumu. Čo si pod tým predstaviť? V prierezovej štúdii môžeme napríklad dotazníkovým prieskumom zisťovať mieru fajčenia u tínedžerov. Prierezové štúdie sú observačné a deskriptívne. V praxi to znamená, že nám síce dokážu poskytnúť informácie o výskyte určitých chorôb/zdravotných stavov/javov alebo rizikových faktorov v danom čase (bez ohľadu na dobu ich trvania), pomocou prierezovej štúdie však nevieme dokázať kauzalitu – príčinu a jej efekt. No vďaka jej zisteniam sa môžeme pozrieť na konkrétne faktory a to, ako súvisia (korelujú) s určitými výsledkami. (Na tomto mieste sa oplatí pripomenúť si, že pre všetky vedecké štúdie platia tri pravidlá: 1. korelácia neznamená kauzalitu; 2. korelácia nevylučuje kauzalitu; 3. silná korelácia môže naznačovať kauzalitu.) Prierezové štúdie sú preto ideálnym prvotným zdrojom údajov pre následnú kohortovú štúdiu.
Štúdie prípadov a kontrol
Ide o analytické a observačné štúdie retrospektívneho typu (teraz by nám mala v hlave začať blikať kontrolka v súvislosti s vyššie spomínanými limitmi tohto dizajnu), ktoré spätne zisťujú výskyt možných rizikových faktorov v dvoch skupinách. Prvou skupinou sú tzv. prípady, teda osoby trpiace sledovaným ochorením. Druhá skupina výskumníkovi slúži ako tzv. kontrola – ide o zdravých jedincov, ktorí dané ochorenie nemajú. Na základe porovnania výskytu pozorovaných faktorov v oboch skupinách výskumník usudzuje na možný súvis medzi vznikom ochorenia a pôsobením faktoru. Napríklad medzinárodná štúdia Interheart takto zisťovala efekt fajčenia, zvýšeného krvného tlaku, cukrovky, stravovania, telesnej aktivity, pitia alkoholu, cholesterolu či psychosociálnych faktorov na výskyt infarktu myokardu.
Kohortové štúdie
Spomedzi všetkých observačných štúdií stoja najvyššie kohortové štúdie. V drvivej väčšine prípadov ide o štúdie s prospektívnym sledovaním, ktoré často trvajú roky až desaťročia. (Sú teda pomerne nákladné.) Tento typ analytických štúdií sa používa vtedy, keď chce výskumník zistiť zdravotný dosah známej expozície v populácii. Na rozdiel od štúdie prípad/kontrola sa kohortová štúdia začína sledovaním výlučne zdravej populácie, pričom výskumník zisťuje, aké ochorenie sa v danej kohorte pod vplyvom známej expozície vyvinie. (Pod kohortou sa myslia jedinci s nejakou spoločnou charakteristikou, napr. sú narodení v jednom kalendárnom roku, sú to obyvatelia jedného mesta a pod.) V kohorte máme dve skupiny: v jednej z nich sú participanti vystavení pôsobeniu sledovaného faktoru, v druhej nie. Porovnaním neskoršieho výskytu ochorenia medzi exponovanou a neexponovanou skupinou zisťujeme asociáciu medzi expozíciou a ochorením, pričom vieme štatistickým testom určiť silu tejto asociácie. Tento typ štúdie nám tak umožňuje odhadnúť, aká veľká je pravdepodobnosť, že dôjde k vzniku ochorenia u osoby vystavenej a u osoby nevystavenej pôsobeniu sledovaného faktoru.
Framinghamská štúdia v USA, ktorá beží už od roku 1948, týmto spôsobom úspešne identifikovala hlavné rizikové faktory pre kardiovaskulárne zdravie (napr. vysoký krvný tlak, vysokú hladinu cholesterolu, fajčenie) a dokázala zvýšené riziko ich kumulatívneho vplyvu.
Klinické kontrolované štúdie
Ďalší stupienok v našej pyramíde predstavujú klinické kontrolované štúdie (tiež označované ako klinické skúšanie). Ide o typ intervenčných štúdií, kde z metodologického hľadiska zohrávajú kľúčovú úlohu randomizácia a zaslepenie. Tieto postupy totiž výrazne obmedzujú vznik systematických chýb. Randomizácia znamená, že participantov rozdeľujeme do experimentálnej a kontrolnej skupiny náhodne (napr. narodení v párny deň nový liek dostanú, narodení v nepárny deň dostanú placebo). To zaručuje, že skupiny sú si vzájomne podobné v známych i neznámych faktoroch, ktoré by mohli ovplyvniť vývoj experimentu. Zaslepenie sa zas používa preto, aby sa zabránilo vplyvu subjektívnych faktorov na výsledok intervenčnej štúdie (napr. výskumník má tendenciu interpretovať výsledky v zmysle svojich očakávaní). Môže byť jednoduché, keď účastník experimentu nevie, v ktorej skupine sa nachádza. Dvojité zaslepenie znamená, keď to nevie ani ošetrujúci lekár/výskumník. Pri trojitom zaslepení to nevie ani štatistik vyhodnocujúci získané údaje. Identita skupín sa tak odhalí až po získaní výsledkov. Pri klinickom výskume je dnes zlatým štandardom práve veľká randomizovaná dvojito zaslepená štúdia s kontrolnou skupinou.
Systematické prehľady a metaanalýzy
Vrcholu pyramídy úspešne kraľujú systematické prehľady. Pozor, nemýliť si ich s literárnymi prehľadmi (prehľadovými prácami)! Tie predstavujú iba rýchly a cielene povrchný sumár vybraných vedeckých poznatkov k danej problematike, slúžiaci na prvotné zorientovanie sa. Aj preto majú zvyčajne široký záber, pričom ich autor (nezriedka len jeden) poznatky nevyhľadáva systematicky, ale skôr náhodne, len v niektorých databázach. Rovnako tak nie je jeho zámerom ich dôsledné kritické zhodnotenie. Preto literárnym prehľadom v našej hierarchii patrí najnižší stupienok.
Naopak, systematické prehľady (výskumné práce) produkujú najsilnejšie dôkazy. Autorsky za nimi stojí celá odborná skupina, ktorá v metodicky presne definovanom a reprodukovateľnom procese zosumarizovala k danej problematike výsledky všetkých relevantných publikovaných štúdií viacerých typov s cieľom minimalizovať ich možné skreslenia. Inými slovami: výskumníci k výsledkom dospeli kvalitatívnou a kvantitatívnou syntézou dôkazov prezentovaných na jednotlivých stupienkoch pyramídy. Ak teda v akejkoľvek oblasti zdravotnej starostlivosti bažíte po vyčerpávajúcom zhrnutí súčasnej úrovne poznania, vo vedeckých databázach by ste mali vyhľadávať práve systematické prehľady. Ich súčasťou býva často metaanalýza, ktorá výsledky jednotlivých štúdií spája a sumarizuje prostredníctvom štatistických metód. Ňou prezentované dáta tak prirodzene nadobúdajú väčšiu štatistickú silu.
Využitie v praxi?
Príkladom môže byť prierezová štúdia výskytu astmy u pracovníkov so zvieratami, ktorá dospela k záveru, že výskyt astmy v tejto skupine je nižší než u ľudí s iným povolaním. Táto štúdia však neberie do úvahy, že riziko vzniku respiračných príznakov vedie ľudí k vyhľadaniu iného zamestnania. To by odhalila štúdia typu prípad-kontrola, kde by boli sledovanou skupinou prípadov ľudia, ktorí sa liečia na astmu, a kontrolnou skupinou ľudia bez astmy, pričom by výskumníci retrospektívne sledovali faktory, ktoré sa mohli podieľať na vzniku ochorenia – vrátane zamestnania.
Erika Hubčíková